Iperplasia surrenale congenita

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Iperplasia surrenale congenita
Malattia rara
Cod. esenz. SSNRCG020
SpecialitàEndocrinologia, Nefrologia
Sede colpitaghiandole surrenaliche
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-10E25.0
OMIM201810, 201910, 202010, 202110, 613571 201710, 201810, 201910, 202010, 202110, 613571
MeSHD000312
MedlinePlus000411
eMedicine919218
Sinonimi
CAH
iperplasia congenita dei surreni
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L'iperplasia surrenale congenita, anche conosciuta come sindrome surrenogenitale o virilizzazione surrenalica (CAH) rappresenta un gruppo di malattie genetiche ereditarie caratterizzate da un'insufficiente produzione di cortisolo e/o aldosterone.[1] In generale si tratta di un disordine autosomico recessivo correlato al deficit o difetti di uno dei 7 enzimi o fattori coinvolti nella biosintesi dei due ormoni dovuto a una mutazione genetica.[2][3]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

La prevalenza della malattia si attesta a 1/10.000 con un'incidenza annuale compresa tra 1/5.000 e 1/15.000.[4] L'incidenza più alta è stata registrata in Nuova Zelanda (1/26.727),[5] seguita a breve distanza dal Giappone (Tokyo 1/21.264 e Sapporo 1/20.756),[6][7] mentre quella più bassa è stata registrata in Cina (1/6.084).[8] Le forme più comuni di CAH sono: il deficit di 21-idrossilasi (21-OHD )e il deficit di 11β-idrossilasi, mentre la più rara è quella da deficit di 17-α-idrossilasi (17α-OHD).[1][2]

Negli Stati Uniti l'incidenza è maggiore nelle popolazioni di nativi americani e Yupik, mentre nella popolazione caucasica l'incidenza si attesta a 1/15.000.[9]

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

Il 90-95% dei casi sono causati da una mutazione nel gene CYP21A2, localizzato sul cromosoma 6p21.3, che codifica per un enzima che controlla il cortisolo e la produzione di aldosterone. Altri geni sono coinvolti in maniera meno frequente e determinano le seguenti varianti: da deficit di 17-α-idrossilasi, da deficit di 3-β-idrossisteroido deidrogenasi, da deficit di 11-β-idrossilasi, da deficit di citocromo P450 ossidoreduttasi e iperplasia surrenalica lipoide congenita.[4]

Il rischio di contrarre la malattia dipende dal fatto che i genitori siano o meno dei portatore della mutazione: qualora solo uno dei genitori sia portatore il feto sarà un portatore sano e non presenterà sintomi, nel caso invece in cui entrambi i genitori siano portatori della mutazione il rischio che il feto presenti sintomi è pari a circa il 25%, mentre la probabilità che sia portatore è del 50%.[10]

CAH da deficit della 21-idrossilasi è presente in tutte le popolazioni, mentre quella da deficit dell'11-β-idrossilasi è più comune negli individui con discendenza iraniana, ebrea o marocchina.[11][12]

Patogenesi[modifica | modifica wikitesto]

Complicanze[modifica | modifica wikitesto]

A seconda del tipo e della gravità del difetto a livello enzimatico, il paziente può manifestare diverse alterazioni nella produzione di mineralcorticoidi, glucocorticoidi e ormoni sessuali sia a livello surrenalico che gonadico. La riduzione dell'attività degli enzimi coinvolti nella produzione di cortisolo porta alla sovra-stimolazione cronica della corteccia surrenale e all'accumulo di precursori prossimali al blocco enzimatico.[13] Solo nei casi di varianti alla 21-idrossilasi e all'11beta-idrossilasi, la virilizzazione dei maschi è inadeguata, mentre nelle femmine non si osserva alcun difetto.[1]

Il blocco della biosintesi del cortisolo è responsabile dell'eccessiva produzione dell'ormone di rilascio della corticotropina (CRH) e dell'ormone adrenocorticotropo (ATCH) che portano all'iperplasia surrenale e dell'ipofisi.[2]

Anatomia patologica[modifica | modifica wikitesto]

A livello istologico si può osservare:[14]

  • iperplasia della corteccia surrenale
  • un'architettura disorganizzata della midollare del surrene e della corteccia surrenale
  • depositi lipidici che non possono entrare nei mitocondri per la sintesi degli steroidi
  • ipertrofia dell'apparato iuxtaglomerulare

Clinica[modifica | modifica wikitesto]

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

I sintomi si presentano già in età neonatale. Nei pazienti affetti da forme severe di CAH causata da deficit di 21-idrossilasi non prontamente trattati, possono presentarsi crisi potenzialmente fatali di iponatremia, iperkaliemia, acidosi e shock. Nei bambini in cui la produzione di aldosterone risulta lievemente superiore corrono un rischio inferiore di avere tali crisi.

L'accumulo di precursori prossimali determina un aumento della sintesi di androgeni surrenalici con conseguente virilizzazione di vario grado nei genitali femminili esterni (aumento delle dimensioni del clitoride e fusione delle labbra), mentre nessun difetto è percepibile nei genitali maschili esterni. I dotti di Müller si sviluppano normalmente ad eccezione della formazione di una cavità che collega l'uretra e la vagina. Il dotto di Wolff si sviluppa normalmente nei maschi ma risulta assente nelle femmine in cui continua ad essere prodotto l'NR2F2responsabile della sua involuzione.[13][15]

L'eccesso di androgeni può causare il rapido sviluppo corporeo, una rapida maturazione scheletrica e un'altezza ridotta.[16] In pazienti non trattati immediatamente c'è il rischio di andare incontro alla pubertà precoce. Nelle donne con CAH sotto controllo il menarca risulta regolare,[17] mentre le pazienti non trattate possono presentare acne, irsutismo, calvizie, alterazioni delle abitudini corporee, ciclo mestruale irregolare e ridotta fertilità.[18] Nei maschi non trattati possono presentarsi ipogonadismo e tumori surrenalici benigni.[19]

I pazienti affetti da forme lievi di CAH presentano una riduzione dell'attività enzimatica al 25-50% con una conseguente produzione basale di cortisolo e aldosterone normale, ma livelli di androgeni lievemente superiori alla norma. Questo può causare acne, pubertà precoce, maturazione scheletrica accelerata anche se in molti casi, specialmente nei maschi, risulta asintomatica. Donne e ragazze possono presentare irsutismo, oligomenorrea, acne e ridotta fertilità.[20]

Ulteriori sintomi legati allo squilibrio ormonale sono:[10]

  • obesità
  • ipertensione
  • iperglicemia
  • cataratta
  • infezioni urinarie ricorrenti

Esami di laboratorio e strumentali[modifica | modifica wikitesto]

Nelle femmine che nascono con genitali ambigui, la diagnosi viene fatta direttamente alla nascita. I neonati possono inoltre essere sottoposti a screening per identificare le forme classiche, misurando i livelli di 17-idrossi-progesterone. Lo screening genetico conferma, inoltre, la diagnosi attraverso l'identificazione di una mutazione legata alla CAH.[4]

Diagnosi differenziale[modifica | modifica wikitesto]

Nelle donne adulte la diagnosi differenziale deve tener conto del tumore all'ovaio e della sindrome dell'ovaio policistico (PCOS).[4] La diagnosi differenziale dovrà comunque tener conto anche di:[10]

Diagnosi precoce[modifica | modifica wikitesto]

La diagnosi prenatale può essere effettuata mediante villocentesi o amniocentesi.[4]

Risvolti psicologici[modifica | modifica wikitesto]

È spesso necessario un supporto psicologico.[4]

Trattamento[modifica | modifica wikitesto]

Trattamento chirurgico[modifica | modifica wikitesto]

La vaginoplastica può essere eseguita nel primo anno di vita.[4]

Trattamento farmacologico[modifica | modifica wikitesto]

Tutti i bambini affetti da forme classiche di CAH trovano beneficio dall'assunzione di glucocorticoidi e mineralcorticoidi almeno nel primo anno di vita.[13]

Si rende necessaria la terapia ormonale sostitutiva permanente per trattare l'insufficienza surrenalica e ridurre i livelli degli ormoni androgeni. L'idrocortisone aiuta a regolare i cicli mestruali e favorisce la fertilità nelle donne adulte e viene di solito somministrato ai bambini come terapia sostitutiva dei glucocorticoidi insieme al 9α-fludrocortisone acetato per la sostituzione dei mineralcorticoidi. I cicli mestruali, talvolta, possono essere regolarizzati con i contraccettivi orali.[4]

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

I pazienti adeguatamente trattati hanno generalmente un'aspettativa di vita normale.[4]

Follow up[modifica | modifica wikitesto]

Molto importante per monitorare il dosaggio dei farmaci e modificarlo se necessario.[4]

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ a b c Panoramica sull'iperplasia surrenalica congenita - Pediatria, su Manuali MSD Edizione Professionisti. URL consultato il 28 maggio 2024.
  2. ^ a b c Yunling Tian, Lijie Hou e Shulan Xiang, Congenital adrenal hyperplasia disorder due to 17 α-hydroxylase deficiency: a case report: Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology, in Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology, vol. 39, n. 1, 18 agosto 2023, pp. 2250001, DOI:10.1080/09513590.2023.2250001. URL consultato il 28 maggio 2024.
  3. ^ Soara Menabò, Novità nella diagnosi genetica di iperplasia surrenale congenita da deficit di 21-idrossilasi (PDF), in L’Endocrinologo, n. 22, 2021, pp. 103–108, DOI:https://doi.org/10.1007/s40619-021-00838-z. URL consultato il 28 maggio 2024.
  4. ^ a b c d e f g h i j Orphanet: Iperplasia congenita dei surreni, su www.orpha.net. URL consultato il 28 maggio 2024.
  5. ^ Natasha L. Heather, Sumudu N. Seneviratne e Dianne Webster, Newborn Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia in New Zealand, 1994–2013, in The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 100, n. 3, 1º marzo 2015, pp. 1002–1008, DOI:10.1210/jc.2014-3168. URL consultato il 28 maggio 2024.
  6. ^ Shuntaro Morikawa, Akie Nakamura e Kaori Fujikura, Results from 28 Years of Newborn Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia in Sapporo, in Clinical Pediatric Endocrinology, vol. 23, n. 2, 2014, pp. 35–43, DOI:10.1297/cpe.23.35. URL consultato il 28 maggio 2024.
  7. ^ Atsumi Tsuji, Kaoru Konishi e Satomi Hasegawa, Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia in Tokyo, Japan from 1989 to 2013: a retrospective population-based study, in BMC Pediatrics, vol. 15, n. 1, 2015-12, DOI:10.1186/s12887-015-0529-y. URL consultato il 28 maggio 2024.
  8. ^ Kun Zhong, Wei Wang e Falin He, The status of neonatal screening in China, 2013, in Journal of Medical Screening, vol. 23, n. 2, 3 agosto 2015, pp. 59–61, DOI:10.1177/0969141315597715. URL consultato il 28 maggio 2024.
  9. ^ Asmaa Adel Milyani, Abdulmoein Eid Al-Agha e Mashael Al-zanbagi, Initial presentations and associated clinical findings in patients with classical congenital adrenal hyperplasia, in Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, vol. 31, n. 6, 11 maggio 2018, pp. 671–673, DOI:10.1515/jpem-2018-0029. URL consultato il 28 maggio 2024.
  10. ^ a b c (EN) Fady Hannah-Shmouni, Wuyan Chen e Deborah P. Merke, Genetics of Congenital Adrenal Hyperplasia, in Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, vol. 46, n. 2, 2017-06, pp. 435–458, DOI:10.1016/j.ecl.2017.01.008. URL consultato il 28 maggio 2024.
  11. ^ Robson A. C. Apóstolos, Ana Karina Canguçu-Campinho e Renata Lago, Gender Identity and Sexual Function in 46,XX Patients with Congenital Adrenal Hyperplasia Raised as Males, in Archives of Sexual Behavior, vol. 47, n. 8, 5 ottobre 2018, pp. 2491–2496, DOI:10.1007/s10508-018-1299-z. URL consultato il 28 maggio 2024.
  12. ^ Speiser PW, Arlt W e Auchus RJ, Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an endocrine society clinical practice guideline, in Yearbook of Paediatric Endocrinology, 12 settembre 2019, DOI:10.1530/ey.16.8.5. URL consultato il 28 maggio 2024.
  13. ^ a b c (EN) Hedi L Claahsen - van der Grinten, Phyllis W Speiser e S Faisal Ahmed, Congenital Adrenal Hyperplasia—Current Insights in Pathophysiology, Diagnostics, and Management, in Endocrine Reviews, vol. 43, n. 1, 12 gennaio 2022, pp. 91–159, DOI:10.1210/endrev/bnab016. URL consultato il 28 maggio 2024.
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  15. ^ Zhao F, Franco HL e Rodriguez KF, Elimination of the male reproductive tract in the female embryo is promoted by COUP-TFII in mice, in Yearbook of Paediatric Endocrinology, 11 settembre 2018, DOI:10.1530/ey.15.6.11. URL consultato il 28 maggio 2024.
  16. ^ Kalpana Muthusamy, Mohamed B. Elamin e Galina Smushkin, Adult Height in Patients with Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Metaanalysis, in The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 95, n. 9, 2010-09, pp. 4161–4172, DOI:10.1210/jc.2009-2616. URL consultato il 28 maggio 2024.
  17. ^ Thomas M.K. Völkl, Lisa Öhl e Manfred Rauh, Adrenarche and Puberty in Children with Classic Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency, in Hormone Research in Paediatrics, vol. 76, n. 6, 2011, pp. 400–410, DOI:10.1159/000333696. URL consultato il 28 maggio 2024.
  18. ^ Larissa G. Gomes, Tania A.S.S. Bachega e Berenice B. Mendonca, Classic congenital adrenal hyperplasia and its impact on reproduction, in Fertility and Sterility, vol. 111, n. 1, 2019-01, pp. 7–12, DOI:10.1016/j.fertnstert.2018.11.037. URL consultato il 28 maggio 2024.
  19. ^ Carolina Taddeo Mendes-dos-Santos, Daniel Lahan Martins e Gil Guerra-Júnior, Prevalence of Testicular Adrenal Rest Tumor and Factors Associated with Its Development in Congenital Adrenal Hyperplasia, in Hormone Research in Paediatrics, vol. 90, n. 3, 2018, pp. 161–168, DOI:10.1159/000492082. URL consultato il 28 maggio 2024.
  20. ^ Henrik Falhammar e Anna Nordenström, Nonclassic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: clinical presentation, diagnosis, treatment, and outcome, in Endocrine, vol. 50, n. 1, 17 giugno 2015, pp. 32–50, DOI:10.1007/s12020-015-0656-0. URL consultato il 28 maggio 2024.

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

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Voci correlate[modifica | modifica wikitesto]

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